La fractura de estrés es la consecuencia de un desequilibrio entre la carga acumulada sobre el hueso y su capacidad de remodelación. En la carrera, cada impacto produce una microdeformación ósea. Si el volumen de entrenamiento aumenta demasiado rápido o si los factores que reducen la resistencia ósea están presentes (déficit nutricional, alteraciones hormonales, osteoporosis), las microfracturas se acumulan más rápido de lo que el hueso puede repararlas y aparece la fractura de estrés.
Las localizaciones más frecuentes en corredores
El segundo y tercer metatarso («pie de marcha»)
Los metatarsos centrales absorben una parte importante de la carga de impacto en la fase de despegue. El segundo y tercer metatarso son las localizaciones más frecuentes de fractura de estrés en corredores, especialmente en aquellos con pie cavo (arco alto) que transfieren más carga al antepié.
Síntomas: dolor localizado en el dorso del pie, en la zona del metatarso afectado, que aumenta con la carrera y mejora con el reposo. Inflamación leve del dorso del pie. La palpación directa del metatarso produce dolor puntual.
Tratamiento: reducción de la carga de impacto (bota de descarga o plantilla rígida) durante 4-6 semanas. No suele requerir cirugía.
La tibia (tercio distal y posteromedial)
La tibia es el hueso más frecuentemente afectado en corredores de fondo. La fractura de estrés tibial es el extremo del continuum que empieza con la periostitis tibial. La diferencia clínica fundamental es la localización puntual del dolor y la ausencia de mejoría al calentarse.
Localización de alto riesgo: la fractura de estrés en la cortical anterior de la tibia (cara anterior, no la interna) es de alto riesgo porque está en la zona de tensión. Presenta mayor tasa de progresión a fractura completa y puede requerir cirugía (enclavado intramedular).
Tratamiento: reposo de carrera 6-10 semanas. La bicicleta y la natación son compatibles si no producen dolor.
El cuello del fémur (URGENCIA)
La fractura de estrés del cuello femoral es la menos frecuente pero la más grave. Se produce en corredores de alto volumen, corredoras con la «triada de la atleta» (déficit calórico + alteración menstrual + densidad ósea baja) y en corredores mayores con osteopenia.
Síntomas: dolor en la ingle o en la cara anterior del muslo que empeora con la carrera y puede persistir en reposo. La marcha puede ser dolorosa. El test de la pierna afectada en monopié puede ser positivo.
URGENCIA: cualquier corredor con dolor inguinal que no mejora con el reposo debe hacerse una RM de cadera para descartar fractura de estrés del cuello femoral. La zona de tensión (superior) requiere cirugía preventiva para evitar la fractura completa.
El escafoides tarsiano
El escafoides tarsiano (hueso del arco plantar) es una localización frecuentemente infradiagnosticada. El dolor es difuso en el dorso interno del pie y el mediopié. La palpación del «punto N» (tuberosidad del escafoides) es el hallazgo clínico más específico.
Importante: la radiografía es frecuentemente normal. Requiere RM o TC para el diagnóstico. El escafoides es una localización de riesgo por su vascularización limitada; el diagnóstico tardío puede complicar la recuperación.
Factores de riesgo
Aumento brusco de volumen o intensidad: el factor modificable más importante. La regla del 10% aplica como en la periostitis.
Triada de la atleta femenina: la combinación de déficit energético + disfunción menstrual + baja densidad ósea multiplica el riesgo de fractura de estrés. Las corredoras con amenorrea de más de 3 meses deben ser evaluadas.
Vitamina D y calcio insuficientes: la densidad ósea depende del aporte nutricional. Los corredores con dietas restrictivas o con exposición solar insuficiente tienen mayor riesgo.
Calzado desgastado y superficie dura: aumentan la carga de impacto por zancada.
Diagnóstico
RM: gold standard para el diagnóstico precoz. Detecta el edema óseo antes de que la fractura sea visible en la radiografía. Permite clasificar la gravedad (estadio I-IV de Arendt & Dick).
Gammagrafía ósea: alta sensibilidad pero baja especificidad. Disponible en más centros que la RM específica para fractura de estrés.
TC: útil para evaluar la cortical (fracturas en cortical anterior de tibia y cuello femoral) cuando la RM no está disponible.
Tratamiento por localización
| Localización | Tratamiento | Tiempo de baja |
|---|---|---|
| Metatarso 2-3 | Bota/plantilla rígida | 4-6 semanas |
| Tibia posteromedial | Reposo de carrera | 6-10 semanas |
| Tibia anterior | Valorar cirugía | 10-16 semanas |
| Cuello fémur (compresión) | Reposo estricto | 10-12 semanas |
| Cuello fémur (tensión) | Cirugía | 4-6 meses |
| Escafoides tarsiano | Inmovilización estricta | 8-12 semanas |
Prevención
- Progresión gradual del volumen: la causa más frecuente y más prevenible; planificar aumentos de kilometraje no superiores al 10% semanal
- Evaluación nutricional en corredoras con amenorrea: la triada de la atleta es subdiagnosticada; cualquier corredora con pérdida del ciclo menstrual debe ser evaluada por el médico del deporte
- Suplementación de vitamina D y calcio: en corredores con dieta insuficiente o exposición solar escasa, la suplementación es la intervención preventiva más coste-efectiva
- Renovación del calzado: sustituir las zapatillas de entrenamiento cada 600-800 km, antes de que la amortiguación se deteriore visiblemente